Discussie Tryptase als definitieve biomarker
De diagnose van Mastcelactivatiesyndroom (MCAS) blijft onderwerp van wetenschappelijke discussie. Hoewel internationale experts het erover eens zijn dat mestcelactivatie een breed scala aan klachten kan veroorzaken, verschillen zij van mening over de vraag welke diagnostische criteria het meest geschikt zijn.
Een van de belangrijkste discussiepunten betreft de rol van serumtryptase als biomarker.
Tryptase is niet bij iedere MCAS-patiënt verhoogd
Tryptase is een enzym dat voornamelijk door mestcellen wordt geproduceerd en vrijkomt tijdens mestcelactivatie. Bij patiënten met systemische mastocytose is de basale tryptasespiegel vaak duidelijk verhoogd.
Bij MCAS ligt dit echter anders.
Uit meerdere onderzoeken blijkt dat een aanzienlijk deel van de patiënten met een klinisch beeld passend bij MCAS geen verhoogde tryptasewaarden heeft, zelfs niet tijdens een aanval. Hiervoor bestaan verschillende verklaringen:
- niet alle mestcellen produceren dezelfde hoeveelheid tryptase;
- sommige patiënten geven vooral andere mediatoren af, zoals histamine, prostaglandine D₂ of leukotriënen;
- tryptase stijgt meestal slechts gedurende een korte periode (ongeveer 1 tot 4 uur na een aanval);
- het tijdstip van bloedafname is daarom cruciaal;
- de ernst van de klachten loopt niet altijd parallel met de hoogte van de tryptasespiegel.
Hierdoor sluit een normale tryptasewaarde MCAS niet uit.
Consensus 1: de internationale criteria van Prof. Peter Valent
In 2012 publiceerde een internationale expertgroep onder leiding van professor Peter Valent consensuscriteria voor MCAS. Deze criteria zijn later verder uitgewerkt en geactualiseerd.
Volgens deze consensus moeten drie voorwaarden aanwezig zijn:
- typische episoden van mestcelactivatie waarbij ten minste twee orgaansystemen betrokken zijn;
- objectief bewijs van verhoogde mestcelmediatoren tijdens een aanval;
- verbetering van de klachten door behandeling die mestcelmediatoren remt of blokkeert.
Hoewel serumtryptase in deze consensus de best gevalideerde biomarker wordt genoemd, stellen Valent en collega's nadrukkelijk dat tryptase niet de enige mogelijke mestcelmediator is.
Wanneer tryptase niet stijgt, kunnen, afhankelijk van de beschikbaarheid van de testen, ook andere mestcelmediatoren worden onderzocht, zoals:
- N-methylhistamine in urine;
- prostaglandine D₂ of de metaboliet 11β-PGF₂α;
- leukotrieen E₄;
- andere mestcelproducten.
De Valent-consensus erkent dus dat tryptase geen absolute of exclusieve marker is voor mestcelactivatie. Het volledige klinische beeld en aanvullende laboratoriumbevindingen blijven essentieel.
Consensus 2: de klinische benadering van Dr. Lawrence Afrin
Een tweede, meer klinisch georiënteerde benadering is ontwikkeld door dr. Lawrence B. Afrin en collega's.
Afrin stelt dat veel patiënten met een overtuigend klinisch beeld van MCAS nooit aan de strikte laboratoriumcriteria voldoen, omdat:
- tryptase bij veel patiënten normaal blijft;
- gespecialiseerde bepalingen van andere mestcelmediatoren niet overal beschikbaar zijn;
- mestcelmediatoren snel afbreken;
- bloed- en urinemonsters vaak niet onder ideale omstandigheden worden afgenomen of verwerkt.
Volgens deze visie leidt een sterke nadruk op tryptase en andere moeilijk verkrijgbare laboratoriumtesten tot onderdiagnose.
Hierdoor blijven volgens Afrin veel patiënten jarenlang zonder diagnose, ondanks:
- multisysteemklachten;
- typische uitlokkende factoren;
- verbetering na behandeling met antihistaminica, mestcelstabilisatoren of leukotrieenremmers.
Afrin pleit daarom voor een bredere klinische beoordeling, waarbij niet alleen laboratoriumwaarden, maar ook de medische voorgeschiedenis, het klachtenpatroon, uitlokkende factoren en de reactie op behandeling worden meegenomen.
De huidige discussie
De discussie tussen beide benaderingen gaat niet over het bestaan van MCAS, maar over de vraag hoe streng de diagnostische criteria moeten zijn.
De groep van Valent benadrukt het belang van objectief laboratoriumbewijs om overdiagnose te voorkomen.
De groep van Afrin benadrukt juist dat een te sterke afhankelijkheid van laboratoriumwaarden ertoe kan leiden dat een aanzienlijke groep patiënten geen diagnose krijgt en daardoor geen passende behandeling ontvangt.
Beide benaderingen erkennen dat:
- tryptase slechts één van de vele mestcelmediatoren is;
- een normale tryptasespiegel MCAS niet volledig uitsluit;
- het klinische beeld een centrale rol speelt bij de beoordeling van de patiënt.
De belangrijkste verschillen liggen in de mate waarin laboratoriumbevindingen noodzakelijk worden geacht om de diagnose definitief te stellen.
Aanvulling op basis van recente literatuur
De meest recente publicaties van de groep rond Dr. med. univ. Peter Valent (2021–2024) zijn overigens iets strenger geworden dan de oorspronkelijke consensus uit 2012. Zij blijven vasthouden aan het principe dat er objectief bewijs van mestcelactivatie moet zijn en beschouwen de stijging van tryptase volgens de formule baseline × 1,2 + 2 ng/ml als de best gevalideerde marker. Tegelijkertijd erkennen zij expliciet dat andere mestcelmediatoren aanvullend gebruikt kunnen worden wanneer deze betrouwbaar gemeten kunnen worden.
De groep rond Dr. Afrin, Dr. Theoharides en andere clinici blijft benadrukken dat de huidige laboratoriumtechnieken onvoldoende gevoelig zijn voor een groot deel van de patiënten. Zij wijzen erop dat veel mensen met een overtuigend klinisch beeld en een goede respons op mestcelgerichte behandeling niet aan de strikte laboratoriumcriteria voldoen en daardoor mogelijk onder gediagnosticeerd blijven. Deze discussie is nog steeds actueel in de wetenschappelijke literatuur.